eller
Find siden via vejledninger
- Sphincterruptur (Hvh) - forebyggelse, diagnostik, suturering og kontrol af
eller
Find siden via vejledninger
Sphincterruptur -
forebyggelse, diagnostik,
suturering og kontrol af
2021
- Baggrund
- Forebyggelse
- Diagnosticering
- Suturering
- Efterbehandling og information til patienten
- Opfølgning/kontrol i puerperiet
- Tidlig resuturering
- Sen resuturering
- Næste graviditet og fødsel
Definitioner Ved anal sphincterruptur: Hel eller delvis overrivning af:
EAS = Eksterne anal sphincter
IAS = Interne anal sphincter
BaggrundKoder Obstetriske koder Grad 1 DO700 Fødselslæsion grad 1: Perineallæsion af hud og slimhinde Grad 2 DO701 Fødselslæsion grad 2: Perineallæsion med involvering af muskulatur og/eller fascie DO701b Fødselslæsion med læsion af septum rectovaginalis Grad 3a DO702d Fødselslæsion med delvis ruptur af eksterne analsphincter (mindre end 50%) Grad 3b DO702e Fødselslæsion med total ruptur af eksterne analsphincter (mere end 50%) Grad 3c DO702f Fødselslæsion med ruptur af interne analsphincter Grad4 DO703 Fødselslæsion med læsion af den anale sphincter samt rektalslimhinden . DO704 Isoleret læsion af rektal- og analslimhinden ved fødsel, uden læsion af eksterne sphincter. En såkaldt "knaphulslæsion". Operationskoder . . . KMBC30 Sutur af inkomplet perinealruptur, benyttes ved suturering af grad 1-2 læsioner. . KMBC33 Sutur af komplet perinealruptur. Benyttes ved suturering af grad 3 og 4 læsioner.
-
Anatomi
Obstetrisk anal sphincterruptur omfatter fødselslæsioner der involverer den eksterne og/eller den interne analsphincter.
Den eksterne sphincter er en tværstribet muskel med rødlig farve, der omslutter de nederste 2 cm af analkanalen. Musklen består af tre konfluerende dele, den subcutane del lige under huden omkring anus, den superficielle del fletter sig fortil ind i centrum tendineum perinei og den profunde del, der fletter sig med m. puborectalis.
Den interne sphincter er en fortsættelse af tarmens længdeforløbende muskellag og består af en 3-4 cm lang fortykkelse af dette. Den interne sphincter er få mm tyk og består af glatte muskelfibre og kollagen, som giver en hvidlig farve.
I centrum tendineum hæfter ud over sphincteren m. transversus perinei superficialis, mm. bulbocavernosi og den rectovaginale fascie.
Figur 1. Anatomi af bækkenbundens muskler, udlånt med tilladelse fra GynZone.
Figur 2. Forskellige grader af fødselslæsioner, udlånt med tilladelse fra GynZone. Hyppighed- Incidensen af sphincterruptur hos førstegangsfødende i Danmark var i perioden 2000-2010 6,5%, siden er den i 2014 faldet til 4.5%.
- Incidensen af sphincterruptur hos flergangsfødende uden tidligere sphincterruptur var i 2009 1,5%.
- Incidensen af sphincterruptur hos flergangsfødende med tidligere sphincterruptur var i perioden 1997-2010 7,1%.
- Alvorlige senfølger optræder hos ca. halvdelen af kvinder med sphincterruptur, primært i form af flatus- og afføringsinkontinens.
Incidensen af sphincterruptur har i Danmark og de øvrige nordiske lande været stigende, men gennem fokuserede tiltag har man været i stand til at reducere den med mere end 60%. Alle fødeafdelinger skal iværksætte konkrete tiltag for at reducere hyppigheden af sphincterruptur. Se DSOG´s guideline "Forebyggelse af sphincterruptur"
Kendte risikofaktorer for sphincterruptur er bl.a.:- Nulliparitet
- Høj fødselsvægt
- Uregelmæssig baghovedpræsentation
- Instrumentel forløsning.
- Asiatisk etnicitet
- Tidligere sectio forløsning
- Tidligere sphincterruptur
Kvinden skal instrueres i at gispe og ikke presse, når caput fødes. Sænk gerne benene.
Diagnosticering
Alle kvinder, der føder vaginalt, skal umiddelbart efter fødslen have undersøgt bristningens omfang, herunder evt. involvering af m. sphincter ani.
Diagnosen sphincterruptur samt graden af ruptur stilles ved inspektion, palpation og rektal eksploration.
Ved rektal eksploration "kroges" rectum med en pegefinger, hvor defekten og m. sphincter ani løftes frem. Sphincteren udpalperes i hele højden og cirkumferensen og man inspicerer nøje fra vaginalsiden. Herved identificeres evt. knaphulslæsion, læsion af interne sphincter og/eller eksterne sphincter. Alle bristninger bør vurderes af 2 relevante fagpersoner (jdm/afd.jdm/læge).
M. sphincter ani kan evt. identificeres med hjælp af Allis tænger, hvor muskelenderne trækkes frem med 2-4 Allis tænger.
Ved tvivl om skadens omfang, herunder involvering af m. sphincter ani skal vagthavende læge tilkaldes. Suturering
Suturering af sphincterruptur skal varetages eller superviseres af obstetrisk/gynækologisk speciallæge eller H3-læge med godkendte kompetencer.
Den primære suturering kan udskydes op til 12 timer, for at sikre, at nødvendig kompetence er til stede (forsinket primær suturering). I så fald anbefales det at give antibiotika som beskrevet nedenfor.
Overvej i.v. væske, KAD (for at undgå urinretention), isbind, tilsyn de første timer mhp blødning.
Suturering af sphincterruptur kræver godt overblik, god assistance og god anæstesi og kan derfor med fordel foretages på operationsgangen afhængig af forholdene på det pågældende fødested. Er bristningen kompliceret eller kvinden ikke tilstrækkelig smertedækket anbefales suturering på operationsgangen. Beskrivelse af suturering:- Analslimhinde sutureres med Vicryl 3-0 eller lignende. Man kan benytte fortløbende eller enkelt suturer (knuder helst extraluminalt).
- Interne sphincter sutureres med Vicryl 2-0 eller lignende, fortløbende eller enkelt suturer. Det er vigtigt at identificere og suturere den interne sphincter, da denne ikke senere vil kunne identificeres og samles.
- Eksterne sphincter sutureres med Vicryl 2-0 eller lignende. Sphincter og fascie (perimysium) fattes med Allistænger og sutureres end-to-end i hele bredden, som regel kræves 2-3 Madras-suturer. Det er vigtigt at man sikrer sig identifikation af den eksterne sphincter i hele sin højde og cirkumferens. Superficielt for den eksterne sphincter er der et let genkendeligt fedtlag som man kan dissekere i for at kunne mobilisere muskelenderne. Hvis man ikke kan identificere muskelenderne tilkaldes assistance eller man afventer forsinket primær suturering.
- Defekter i den recto-vaginale fascie syes med Vicryl 2-0 eller lignende.
- Perineum genopbygges, m. transversus perinei og m. bulbocavernosus sutureres med enkeltknuder Vicryl 2-0 eller lignende.
- Vaginal mucosa sutureres med Vicryl 2-0 eller lignende.
- Hud lukkes intracutant med Vicryl Rapid 2-0 eller 3-0 eller lignende.
Smerter og bedøvelse kan medføre urinretention. Kateterisation skal derfor altid overvejes, enten som engangskateterisation eller kateter a demeure. Profylaktisk antibiotika anbefales til grad 4 sphincterrupturer, hvor risikoen for bakteriel kontaminering teoretisk er til stede, samt ved svært kontaminerede sår, massiv blødning eller forsinket primær suturering. I øvrige tilfælde kan antibiotika gives efter operatørens skøn.
Som engangsprofylakse kan anvendes Cefuroxim1,5g i.v. suppleret med Metronidazol 500 mg i.v. Sutureringen journalføres med udgangspunkt i DSOG's standardskabelon Efterbehandling og information til patienten
Postoperativt gives analgetika og laksantia (se nedenfor) samt evt. isbind.
Inden udskrivelse bør patienten ved læge på barselsstuegang informeres om følgende:- Fødselsforløbet, herunder skadens omfang evt. understøttet af illustrationer i patientinformation.
- Patienten skal informeres om at henvende sig direkte til afdelingen, hvis der opstår afføringsinkontinens, svær urgency, feber, vedvarende smerter eller hvis såret springer op indenfor de første 3-4 uger efter fødslen. Der udleveres akut-telefonnummer.
- Analgetika i form af Paracetamol 1 g x 4 samt Ibuprofen 400 mg x3 tilrådes og må gerne fortsættes så længe det er nødvendigt, også under amning.
- Laksantia i form af Magnesia 1 g x 1-3 tilrådes og må gerne fortsættes så længe det er nødvendigt, også under amning.
- Pt information
- Patienten informeres om efterforløb inkl. sphincterambulatorium, fysioterapi og kontrol i henhold til lokale retningslinjer (se flowchartt).
- Risiko for udvikling af senfølger i form af flatus- og afføringsinkontinens.
En evt. tidlig resuturering skal varetages på en afdeling med højt specialiseret funktion i behandling af analinkontinens. Sen resuturering
Hvis patienten oplever gener i form af analinkontinens (flatusinkontinens eller afføringsinkontinens) senere end 4 uger efter en fødsel med eller uden erkendt sphincterruptur, bør patienten vurderes af speciallæge i gynækologi/obstetrik. Disse patienter bør derfor henvises til en afdeling med højt specialiseret funktion i behandling af analinkontinens (jævnfør specialevejledningen). Patienten bør vurderes med TRUS (endoanal ultralyd), da klinisk undersøgelse alene ikke kan detektere anale sphincterskader, og fordi rekonstruktion eller anden kirurgisk behandling kan være et muligt tilbud (se flowchart).
Afdelingen vil sædvanligvis ordinere fysioterapuet-vejledt bækkenbundstræning, kostregulation og vurdere muligheden for sphincterrekonstruktion. Næste graviditet og fødsel Der anbefales samtale med obstetriker vedrørende fødselsmåden ved en evt. efterfølgende graviditet. Denne samtale foregår på barselsstuegang - og efter gennemskanningen i fremtidige graviditeter.
Ifølge DSOG's guideline bør patienter med senfølger i form af afføringsinkontinens, betydende flatusinkontinens, soiling samt urgency tilbydes elektivt sectio. Beslutningen kan evt. understøttes af symptomscore og TRUS.
Beslutning om fødselsmåden bør foregå i dialog mellem den fødende og en obstetriker. Referencer- Jangö H, Langhoff-Roos J, Rosthøj S, Sakse A. Modifiable risk factors of obstetric anal sphincter injury in primiparous women: A population-based cohort study. Am J Obstet Gynecol. 2014;210(1):59.e1-e59.e6. doi:10.1016/j.ajog.2013.08.043.
- DSOG Guideline. Sphincterruptur Ved Vaginal Fødsel: Behandling Og Opfølgning.; 2011.
- Jangö H, Langhoff-Roos J, Rosthøj S, Sakse a. Risk factors of recurrent anal sphincter ruptures: A population-based cohort study. BJOG An Int J Obstet Gynaecol. 2012;119(13):1640-1647. doi:10.1111/j.1471-0528.2012.03486.x.
- Norderval S, Røssaak K, Markskog A, Vonen B. Incontinence after primary repair of obstetric anal sphincter tears is related to the relative length of the reconstructed external sphincter: a case control study. Ultrasound Obstet Gynecol Off J Int Soc Ultrasound Obstet Gynecol. November 2011. doi:10.1002/uog.10154.
- Wegnelius G, Hammarström M. Complete rupture of anal sphincter in primiparas: long-term effects and subsequent delivery. Acta Obstet Gynecol Scand. 2011;90(3):258-263. doi:10.1111/j.1600-0412.2010.01037.x.
- Bols EMJ, Hendriks EJM, Berghmans BCM, Baeten CGMI, Nijhuis JG, de Bie RA. A systematic review of etiological factors for postpartum fecal incontinence. Acta Obstet Gynecol Scand. 2010;89(3):302-314. doi:10.3109/00016340903576004.
- Forebyggelse af sphincterruptur. DSOG, Sandbjerg, 2015.
- Sphinterruptur ved vaginal fødsel: behandling og opfølgning, DSOG Sandbjerg, 2014
- Analinkontinens hos voksne - konservativ behandling og udredning af nyopstået fækalinkontinens efter fødsel. Sundhedsstyrelsen, National klinisk retningslinje for 2015
med tegning af lukning af epis
samtog grundlæggende forhold vedr. sekundær suturering hvis ikke du har adgang til specialafdeling.Tilbage til indledningen Home Index for procedure 
Dette dokument er forældetMåske du ledte efter
- Sphincterruptur (Hvh) - forebyggelse, diagnostik, suturering og kontrol af
eller
Find siden via vejledninger
|